Abfragezeitraum 12 Monate
1. Wurden in den letzten 12 Monaten verschreibungspflichtige Arzneimittel (z. B. Tabletten, Salben, Spritzen, Infusionen oder Sprays) verordnet bzw. eingenommen?
2. Haben Sie in den letzten 12 Monaten (elektrische) Zigaretten, (elektrische) Zigarren, (elektrische) Zigarillos, (elektrische) Pfeifen genossen bzw. Nikotin in anderer Form (z. B. Kautabak, Schnupftabak), gleichgültig in welcher Menge, aktiv zu sich genommen?
3. Sind oder waren Sie in den letzten 12 Monaten ununterbrochen mehr als 14 Tage aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage Ihrer schulischen, studentischen oder beruflichen Tätigkeit nachzugehen?
Abfragezeitraum 3 Jahre:
4. Haben Sie in den letzten 3 Jahren Drogen (z. B. Cannabis, Kokain, Amphetamine) oder Betäubungsmittel (z. B. Methadon, Fentanyl, Ketamin) konsumiert?
5. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten oder Funktionsstörungen wegen derer Sie durch Ärzte oder andere Behandler(z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt wurden, die folgende Aufzählung betreffen:
a) Herz, Kreislauf, Gefäße (z. B. ärztlich festgestellter erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmusstörung, Schlaganfall, Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombose)?
b) Lunge, Bronchien, Luftröhre (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe) oder der Haut oder Allergien (z. B. Abszess, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hausstaub-, Pollen-, Tierhaar- oder berufsbedingte Allergie)?
c) Stoffwechsel, Blut, Lymphknoten, Schilddrüse (z. B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Gicht, Anämie, Gerinnungsstörung, Leukämie)?
d) Gehirn, Nervensystem (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Migräne, Lähmung, chronische Schmerzen, Parkinson)?
e) Funktionsstörung bzw. -einschränkung des Bewegungsapparates, der Organe/ Sinnesorgane (z. B. dauerhafte Hörminderung, Sehminderung mehr als 8 Dioptrien, Herzfehler, Bewegungseinschränkung, Gelenkfehlstellung)?
f) Psyche (z.B. Depression, Angststörung, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Essstörung, chronisches Müdigkeitssyndrom, psychosomatische Störung), Therapie wegen Verhaltensauffälligkeiten / Sprachstörungen, Suchterkrankungen (z. B. Folgen von Alkoholgenuss)?
Abfragezeitraum 5 Jahre:
6. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen wegen derer Sie durch Ärzte oder andere Behandler (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt wurden, die folgende Aufzählungen betreffen:
a) Erkrankungen des Immunsystems (z. B. Rheuma, Morbus Bechterew, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Multiple Sklerose, Lupus)?
b) bösartige Tumorerkrankungen (z. B. Krebs), schwere Infektionen (z. B. Hepatitis B oder C, HIV, Tuberkulose, Borreliose), Selbsttötungsversuch?
Abfragezeitraum 12 Monate:
7. Bestehen oder bestanden innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragstellung in einem der vorstehend abgefragten Bereiche (Frageblöcke 5+6) Beschwerden oder Funktionsstörungen, ohne dass ein Arzt oder nichtärztlicher Therapeut aufgesucht wurde?
Abfragezeitraum 5 Jahre:
8. Erfolgten in den letzten 5 Jahren Operationen, Krankenhaus- bzw. Kuraufenthalte oder Aufenthalte in einer Rehabilitations- oder Entzugsklinik?
9. Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M. d. E.), Wehrdienstbeschädigung (WDB), ein Pflegegrad, ein Grad der Behinderung (G. d. B.) oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt?